Besin Alerjisi ve İntolerans Beyan Formu
Alerji ve intolerans bilgisi diyet listesinin güvenliği için kritiktir. Reaksiyonun tipi ve tanının kimden geldiği ayrıca kaydedilmelidir.
BESİN ALERJİSİ VE İNTOLERANS BEYAN FORMU
| Besin | Tür (alerji / intolerans / çölyak / tercih) | Reaksiyon | Tanıyı koyan (hekim/test/kendi gözlemim) |
|---|---|---|---|
1. Beyanın doğruluğu
Yukarıdaki bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, değişiklik olursa diyetisyene bildireceğimi kabul ederim.
2. Tanı ve tedavi
Besin alerjisi ve çölyak tanısı ile tedavisi hekimin sorumluluğundadır. Hekim önerisi olmadan besin dışlama diyeti yapmayacağım; diyetisyen yalnızca hekim bilgisine uygun beslenme planlar.
3. Dışlama ve eşdeğer besinler
Dışlanan besinlerin yerine besin ögesi yeterliliği (ör. kalsiyum, protein, B vitaminleri) sağlayacak alternatifler planlanır.
4. Çapraz bulaşma ve etiket
Çölyak ve ağır alerjide çapraz bulaşma ve “iz miktarda içerebilir” uyarıları önemlidir; etiket okuma eğitimi verilir.
5. Acil durum
Nefes darlığı, yüzde/dilde şişme, bayılma gibi belirtilerde derhal 112’yi arayacağım.
Nasıl kullanılır?
- Sayfadaki belgeyi “Yazdır / PDF olarak kaydet” ile çıktı alabilir veya metni kopyalayıp kendi kağıdınıza yapıştırabilirsiniz.
- Kurum adı, logo ve iletişim bilgilerinizi ekleyerek kliniğinize uyarlayın.
- Köşeli parantez içindeki [ALANLARI] kendi bilgilerinizle doldurun.
- Bu metin örnek şablondur; hukuki danışmanlık değildir. Kullanmadan önce bir avukata inceletin.
- Formu diyet listesine dâhil etmeden önce doldurtun; listedeki besinleri bu formla çapraz kontrol edin.
İlgili şablonlar
Beslenme anamnez formu (yetişkin)
Diyetisyenler için yetişkin danışan beslenme anamnez formu: sağlık öyküsü, ilaçlar, alışkanlıklar, uyku, aktivite ve hedefler. Ücretsiz yazdırılabilir şablon.
Takviye edici gıda bilgilendirme onamı
Vitamin, mineral ve bitkisel takviye önerilerinde bilgilendirme formu: ilaç etkileşimi, hekim bilgisi, çıkar çatışması beyanı ve danışan sorumluluğu. Örnek şablon.
Besin etiketi okuma rehberi
Gıda etiketi nasıl okunur: 100 g bazlı değerler, içerik listesi, şeker/tuz/yağ eşikleri (düşük–yüksek tablo) ve pazarlama iddiaları. Diyetisyen danışan broşürü.
Sık sorulan sorular
Formları kağıtsız, danışan kartında yönetin
250 aktif danışana kadar tüm özellikler ücretsiz. Kredi kartı yok, süre sınırı yok, kurulum 5 dakika.